מלנומה סיכויי החלמה

מלנומה ממאירה של העור (Malignant Melanoma of the Skin) היא אחת הצורות המסוכנות ביותר של סרטן העור. עם זאת, כאשר מלנומה מאובחנת ומטופלת בשלב מוקדם, סיכויי ההחלמה ממנה גבוהים מאוד. מהי מלנומה? כיצד מטפלים במלנומה ומהם סיכויי ההחלמה של הטיפול בשלבים השונים של המחלה?

מהי מלנומה?

מלנומה היא סוג של סרטן עור המתפתח בתאי הפיגמנט בעור, הנקראים מלנוציטים. אלה הם התאים האחראים על ייצור המלנין, החומר הנותן לעור את צבעו. מלנומה יכולה להתפתח בכל חלק בגוף, גם באזורים שאינם חשופים לשמש, אם כי היא נפוצה יותר באזורים החשופים לקרינת UV. מרבית המקרים של מלנומה מתגלים כאשר מטופלים מגיעים לבדיקה של נקודת חן "חשודה" – נקודה ששינתה את צבעה או צורתה או נקודה חדשה שהופיעה על גבי העור. שומות או נקודות חן העשויות להצביע על התפתחותה של מלנומה מאופיינות על ידי:

• חוסר סימטריה – נגע שצורתו לא סימטרית, חציו האחד שונה מחציו השני.
• גבול – גבול בלתי מוגדר ולא עגול.
• צבע – נגע שצבעו אינו אחיד.
• גודל – נגע בגודל של מעל 5 מ"מ.
• תסמינים אחרים – דימום, גרד וכד' אינם נפוצים בנגעים של מלנומה אך יכולים להופיע.

בכל מצב בו ישנו חשד להופעתו של נגע חדש בעור או שינוי בנגע קיים יש לפנות להערכה רפואית. גילוי מוקדם של מלנומה ממאירה יכול להציל חיים.

מהי שכיחות הופעתה של מלנומה באוכלוסייה?

בישראל, שכיחות המלנומה נמצאת במגמת עלייה בעשורים האחרונים. על פי נתוני משרד הבריאות, בכל שנה מאובחנים כ-2000 חולים חדשים במלנומה של העור. שיעור התחלואה בישראל הוא מהגבוהים בעולם, עם כ-16 מקרים חדשים ל-100,000 תושבים בשנה.

כיצד נקבע השלב המחלה?

קביעת שלב המלנומה היא תהליך מורכב המבוסס על מספר פרמטרים חשובים:

• המערכת המקובלת כיום היא TNM המתייחסת לגודל הגידול (T), מעורבות בלוטות לימפה (N), וגרורות מרוחקות (M). כמו כן, עובי הגידול, הנמדד בשיטת ברסלו, הוא גורם מכריע.
• גידולים דקים מ-1 מ"מ נחשבים לשלב מוקדם, בעוד עובי מעל 4 מ"מ מצביע על שלב מתקדם.
• כיוב (ulceration) של הגידול מעלה את דרגת הסיכון.
• קצב המיטוזות המשקף את קצב חלוקת התאים, הוא מדד חשוב נוסף. קצב גבוה של מיטוזות מעיד על אגרסיביות הגידול.
• מעורבות בלוטות לימפה נבדקת באמצעות ביופסיה של בלוטת הזקיף, כאשר הימצאות תאי מלנומה בבלוטות מעלה את השלב בו נמצאת המחלה.
• הימצאות גרורות מרוחקות מציינת את השלב המתקדם ביותר.
• גורמים נוספים כמו מיקום הגידול, מאפיינים גנטיים, וגיל המטופל משפיעים גם הם על הפרוגנוזה.

קביעת השלב המדויק חיונית לבחירת הטיפול המתאים ולהערכת סיכויי ההחלמה. חשוב לציין כי מחקרים חדשים מוסיפים כל העת מידע לגבי גורמים נוספים המשפיעים על התנהגות המחלה ועל קביעת השלב.

סיכויי ההחלמה ממלנומה – מלנומה שלב 1

בשלב 1, המלנומה מוגבלת לשכבה העליונה של העור (האפידרמיס) ועומקה פחות מ-1 מ"מ. הטיפול העיקרי במלנומה בשלב 1 הוא כירורגי. נהוג לבצע כריתה רחבה של הנגע על שוליו. בדרך כלל, אין צורך בטיפול נוסף לאחר הניתוח. סיכויי ההישרדות לחמש שנים בשלב זה עומדים על כ-98%. גילוי מוקדם בשלב זה מאפשר טיפול יעיל ומשפר משמעותית את הפרוגנוזה.

סיכויי ההחלמה ממלנומה – מלנומה שלב 2

בשלב 2, המלנומה עמוקה יותר (בין 1 ל-4 מ"מ) אך עדיין מוגבלת לרקמות העור. הרופא המטפל יבקש לערוך בדיקת PET CT המאפשרת לאתר גרורות סרטניות באיברים המרוחקים מאזור הנגע המקורי. בשלב 2, הטיפול העיקרי הוא כירורגי אך עם כריתה נרחבת (Wide local excision). בכריתה נרחבת הכירורגי מסיר את הנגע הסרטני יחד עם שוליים. הסרת השוליים מגדילה את הסיכוי להסרה מלאה של הגידול ומפחיתה את הסיכוי לחזרתו של הסרטן באזור שנותח. בחלק מהמקרים, מבצעים גם ביופסיה של בלוטת הזקיף (Sentinel Lymph Node Biopsy) לבדיקת התפשטות הסרטן לבלוטות הלימפה. סיכויי ההישרדות לחמש שנים בשלב זה נעים בין 80% ל-90%, תלוי בעומק הגידול ובמאפיינים נוספים כמו קצב חלוקת התאים (mitotic rate).

סיכויי ההחלמה ממלנומה – מלנומה שלב 3

בשלב 3 המלנומה התפשטה לבלוטות הלימפה הסמוכות.  בשלב זה הטיפול כולל ניתוח להסרת הגידול הראשוני ובלוטות הלימפה הנגועות. לאחר הניתוח נהוג לבצע טיפול משלים כמו אימונותרפיה או טיפול ממוקד מטרה, במטרה להפחית את הסיכון להישנות המחלה. סיכויי ההישרדות לחמש שנים בשלב זה משתנים בהתאם למספר הבלוטות המעורבות ומאפיינים נוספים ונעים בין 40% ל-70%.

סיכויי ההחלמה ממלנומה – מלנומה שלב 4

בשלב 4, המלנומה התפשטה לאיברים מרוחקים כמו ריאות, כבד או מוח. למרות שזה הוא השלב המתקדם ביותר, פיתוחים משמעותיים בטיפולים בשנים האחרונות הביאה לשיפור בסיכויי ההישרדות. כיום, כ-50% החולים בשלב 4 שורדים חמש שנים ומעלה. בשלב 4 הטיפול מתמקד בשליטה במחלה והארכת חיים. הטיפולים כוללים אימונותרפיה, טיפול ממוקד מטרה, כימותרפיה, וטיפולים מקומיים כמו ניתוח או הקרנות לגרורות ספציפיות.

טיפול ממוקד מטרה במלנומה וסיכויי ההחלמה

טיפול ממוקד מטרה (Targeted therapy) הוא גישה חדשנית המכוונת כנגד שינויים גנטיים ספציפיים בתאי המלנומה. טיפולים אלה הביאו לשיפור משמעותי בסיכויי ההישרדות, במיוחד במלנומה מתקדמת.

• מעכבי BRAF – תרופות כמו ומוראפניב (Vemurafenib) ודבראפניב (Dabrafenib) פועלות נגד מוטציות בגן BRAF. התרופות יעילות בכ-50% ממקרי המלנומה עם מוטציה ב-BRAF. שיעורי תגובה הם כ-60%.
• מעכבי MEK – טרמטיניב (Trametinib) וקובימטיניב (Cobimetinib) פועלים בשילוב עם מעכבי BRAF. השילוב מגביר את יעילות הטיפול ומפחית תופעות לוואי. שיעורי התגובה המשולבים הם כ-70%.
• מעכבי KIT – אמטיניב (Imatinib) משמש לטיפול במלנומות עם מוטציות בגן KIT. יעיל במיוחד במלנומות של רירית ואקראליות (acral melanomas). שיעורי התגובה הם כ-20-30% במקרים עם מוטציות מתאימות.

סיכויי ההחלמה עם טיפולים ממוקדי מטרה משתפרים באופן משמעותי. במלנומה מתקדמת כ-40% מהמטופלים מגיבים היטב לטווח ארוך, עם שיעורי הישרדות של 5 שנים ומעלה.

טיפול ביולוגי במלנומה

טיפול ביולוגי, או אימונותרפיה (Immunotherapy) מגביר את יכולת מערכת החיסון של הגוף להילחם בסרטן. טיפולים אלו מראים תוצאות מרשימות עם שיעורי תגובה ארוכי טווח בחלק מהמטופלים.

• מעכבי PD-1 – ניבולומאב (Nivolumab) ופמברוליזומאב (Pembrolizumab) חוסמים את חלבון PD-1. תרופות אלו נמצאו יעילות לטיפול במלנומה מתקדמת, גם ללא מוטציות ספציפיות. טיפול זה מציע הישרדות כוללת של 5 שנים בכ-30-40% מהמטופלים.
• מעכבי CTLA-4 – אאיפילימומאב (Ipilimumab) היה הטיפול האימונותרפי הראשון שאושר למלנומה מתקדמת. שיעורי תגובה נמוכים יותר מתרופות מתקדמות (כ-15-20%), אך עם תגובות ארוכות טווח. כ-20% מהמטופלים צפויים להישרדות ארוכת טווח של 10 שנים ומעלה.
• שילובי אימונותרפיה – שילוב של מעכבי PD-1 ו-CTLA-4 (למשל, ניבולומאב עם איפילימומאב) מראה יעילות מוגברת. שיעורי התגובה הם של כ-60% עם הישרדות של 5 שנים בכ-50% מהמטופלים במלנומה מתקדמת.
• תרפיית תאי T – טיפול חדשני המשתמש בתאי T מהונדסים גנטית. הטיול מראה תוצאות מבטיחות במקרים עמידים לטיפולים אחרים. שיעורי תגובה הוא כ-30-40% במחקרים מוקדמים.

סיכויי ההחלמה עם אימונותרפיה משתנים, אך בחלק מהמקרים מושגות תגובות ארוכות טווח ואף ריפוי מלא. כ-40-50% מהמטופלים במלנומה מתקדמת מראים תגובה משמעותית, עם כ-30-40% שורדים 5 שנים ומעלה.

טיפול רדיותרפי (טיפול בקרינה) במלנומה

טיפול רדיותרפי (Radiotherapy) משמש במספר מצבים בטיפול במלנומה, בעיקר כטיפול מקומי או כטיפול תומך. הטיפול יעיל במיוחד בטיפול בגרורות מוחיות או גרורות בעצמות. כמו כן טיפול רדיותרפי משמש לעיתים כטיפול משלים לאחר ניתוח ומפחית את הסיכון להישנות מקומית של המחלה ב10-20%. סיכויי ההחלמה עם רדיותרפיה תלויים במצב המחלה ובמטרת הטיפול. ברוב המקרים, רדיותרפיה משמשת כטיפול תומך ולא כטיפול מרפא. עם זאת, בשילוב עם טיפולים אחרים היא יכולה לתרום משמעותית לשליטה במחלה ולשיפור איכות החיים.

חשיבות הגילוי והטיפול המוקדם

גילוי מוקדם של מלנומה הוא קריטי לשיפור סיכויי ההחלמה. מומלץ לבצע בדיקות עור תקופתיות ולהיות ערניים לשינויים בשומות קיימות או הופעת שומות חדשות. למרות האתגרים שמציבה מלנומה, התקדמות משמעותית בטיפולים בשנים האחרונות הביאה לשיפור ניכר בסיכויי ההחלמה. גילוי מוקדם, יחד עם גישה טיפולית מותאמת אישית, מאפשרים לרבים מהמטופלים המאובחנים עם מלנומה להתמודד בהצלחה עם המחלה ולשפר את איכות חייהם.