ניתוח מוז Mohs

ניתוח מוז (Mohs Micrographic Surgery) המכונה גם ניתוח מוהס או מוהז הוא פרוטוקול כירורגי המיועד להסרת נגעים עוריים סרטניים. הניתוח פותח על ידי ד"ר פרידריך מוז (Mohs) בשנות ה-30 של המאה הקודמת. ייחודו של ניתוח מוז טמון בשימוש בטכנולוגיות מתקדמות לבדיקת שולי הגידול במהלך הפרוצדורה. בניתוח מוסרים שוליים מינימליים של רקמה סביב הגידול, הרקמה המוסרת נבדקת מיקרוסקופית בזמן אמת על ידי מנתח המוז. אם ישנו חשד לחדירת תאים סרטנים לשולי הגידול תוסר שכבה נוספת שתיבדק גם היא – כך חוזר חלילה עד להגעה לשוליים נקיים מתאים סרטניים. הטכניקה דורשת מיומנות גבוהה וספציפית מן המנתח לצד היכולת לאבחן את התאים תחת המיקרוסקופ. כיום, ניתוח מוז הוא ה-Gold Standatd להסרת נגעים עוריים סרטניים בשל היעילות הגבוהה של השיטה המגיעה ל-99% (!).

מה הוא נגע עורי סרטני? מדוע יש להסירו?

בישראל, מידי שנה מאובחנים כעשרת אלפים מקרים של סרטן העור המהווה את סוג הסרטן הנפוץ ביותר בעולם. נגע עורי סרטני כשמו הוא – גידול בעור לו מאפיינים סרטניים. כלומר, גידול בעל פוטנציאל להתפתח לכדי מחלת סרטן מפושטת (לעומת גידול שפיר שיישאר מקומי גם ללא טיפול). הסיבות להתפתחותם של נגעים עוריים סרטניים רבות וכוללות חשיפה בלתי מבוקרת ובלתי מוגנת לקרינת השמש, מערכת חיסונית מוחלשת, נטייה גנטית ועוד. כל נגע עורי הנמצא כבעל מאפיינים סרטנים יש להסיר מחשש להתפתחותה של מחלת סרטן גרורותית לצד נזק נרחב לרקמות באזור הגידול.

לאילו גידולי עור מיועד ניתוח מוז – Mohs?

ניתוח מוז מבוצע בעיקר להסרת גידולים סרטניים עוריים מסוג BCC (קרצינומת תאי הבסיס – Basal Cell Carcinoma) ו-SCC (קרצינומת תאי הקשקש – Squamous cell Carcinoma) להם רצף המשכי ברקמה. הניתוח מתאים במיוחד במקרים הבאים:

• גידולים סרטניים או החשודים כסרטניים הממוקמים באזורים רגישים אסתטית כמו עור הפנים ובמיוחד השפתיים, המצח, סביב העיניים, האף, האוזניים והקרקפת.
• קדמת השוק
• גב כף היד
• גידולים בעלי גבולות שאינם ברורים.
• גידול חוזר.
• גידול שלא נכרת בשלמותו.
• גידולים בהם ישנה התפשטות סביב עצבים (Perineural Invasion).

הניתוח יכול לשמש להסרת נגעים סרטניים נדירים יותר כגון: Dermatofibrosarcoma Protuberans – DFSP, Extramammary Paget’s Disease  -EMPD ו- MCC-Merkel Cell Carcinoma ועוד. יש לציין כי מקרים אלו אינם נפוצים ודורשים התייחסות ספציפית.

באילו מקרים ניתוח מוז אינו מומלץ?

כיום, ניתוח מוז הוא השיטה המתקדמת ביותר ובעלת אחוזי ההצלחה הגבוהים ביותר להסרת נגעים סרטניים או החשודים כסרטניים בעור. זו היא השיטה הכירורגית בעלי אחוזי ההצלחה הגבוהים ביותר. עם זאת, הטיפול בסרטן העור אינדיבידואלי לכל מטופל והשיטה הניתוחית להסרתו נבחרת על פי קריטריונים רבים כולל גילו של המטופל ומצבו הבריאותי הכללי, סוג הסרטן וסיווגו (מלנומה למשל לרוב לא תוסר בשיטה זו), גודלו של הגידול ופרמטרים נוספים. במקרים מסוימים, הרופא ימליץ להסיר את הגידול בשיטות אחרות אלו כוללים למשל גידולים קטנים ושטחיים מאוד שניתן להסיר באמצעים שאינם כירורגיים, במטופלים שמפאת מצב בריאותי כללי אינם יכולים לעבור הליכים ניתוחיים, כאשר הגידול ממוקדם ברקמה בצורה שאינה המשכית וסיבות נוספות.

מהם היתרונות של ניתוח מוז לעומת טיפולים אחרים להסרת נגעים סרטניים מן העור?

ניתוח מוז הוא ה-Gold Standard בכל הנוגע להסרה של גידוליים סרטניים מן העור ולא בכדי. להליך יתרונות בולטים על פני שיטות אחרות ואלו כוללים:

• שיעור הצלחה של כ-99% (!) בהסרת גידול במלואו במיוחד בגידולים מסוג BCC ו-SCC.
• תוצאות אסתטיות מצוינות יחסית לשיטות אחרות בשל הסרה מינימלית ככל האפשר של רקמות סמוכות לגידול.
• הרדמה מקומית בלבד.
• לרוב, נדרש הליך יחיד ללא צורך בביקורים חוזרים בחדר הניתוח.
• הגעה לשוליים נקיים ביום הניתוח.

מהן ההכנות הדרושות לקראת הניתוח?

כהכנה לניתוח הרופא המנתח יבקש לערוך בדיקות בהתאם לגודלו של הגידול, מצבו הבריאותי של המטופל, גילו ופרמטרים נוספים. בדיקות דם על פי צורך במקרים מסוימים יש לעבור גם בדיקות הדמיה כמון אולטרסאונד ו/או PET CT. חשוב מאוד ליידע את הרופא אודות תרופות קבועות, במיוחד מדללי דם, תוספי תזונה ועישון. מעשנים יתבקשו להפסיק כשבועיים (לכל הפחות) לפני הניתוח ולא לחזור לעשן לפחות לשבועיים אחריו מחשש לסיבוכים המאפיינים מעשנים בהליכים כירורגיים.

הכנות ביום הניתוח

מכיוון שניתוח מוז נעשה בהרדמה מקומית אין צורך להיות בצום. חשוב לישון שנת לילה טובה, לאכול ארוחת בוקר מזינה ולהגיע רעננים ומוכנים לשהייה בבית החולים. יש להצטייד במזון ושתייה למטופל ולמלווים. בבוקר הניתוח יש להתרחץ אך להימנע משימוש במוצרי קוסמטיקה (כולל קרם הגנה) באזור המיועד. אם הניתוח נעשה באזור הפנים אין להתאפר. כמו כן, אין להפסיק ליטול תרופות קבועות אלא אם כן הרופא הנחה על כך מפורשות.

כיצד מתבצע ניתוח מוז- Mohs?

הניתוח מתבצע בחדר ניתוח בבית חולים או בחדר המאפשר פעולות כירורגיות. לצד חדר הניתוח ממוקמת מעבדה בה טכנאי המוז מבצע את הכנת הרקמות לבדיקתו של מנתח המוז. בנוסף, ישנו חדר המתנה בו המטופל (במקרים מסוימים מאפשרים גם מלווים) מחכה לתוצאות המעבדה בין שלבי הניתוח.

שלב ראשון: קבלה

השלב הראשון לפני כל הליך כירורגי הוא קבלה מנהלית לאחר הגעה למרכז הרפואי. בשלב זה יש להציג בפני הפקידה תעודת זהות ואת המסמכים הרפואיים שהמטופל התבקש להביא איתו. הפקידה יוצרת תיק רפואי המלווה את המטופל משלב זה ועד לשחרורו. לאחר מכן, אחות חדר ניתוח לוקחת מדדים כגון לחץ דם ודופק והמטופל מתבקש להחליף את בגדיו לבגד אשפוז.

שלב שני: בדיקה על ידי הרופא המבצע את הניתוח

הרופא יגיע לפגוש את המטופל ולוודא כי הוא מרגיש בטוב, שהוא מבין את התוכנית הכירורגית ולהסביר בקצרה אודות מה צפוי לו בזמן ההליך. זה העיתוי לשאול שאלות, הרופא יסביר וירגיע חששות הן של המטופל והן של מלוויו. כמו כן, הרופא יחתים את המטופל על טפסי ההסכמה לניתוח. במקרים מסוימים, הרופא יסמן את אזור הניתוח בעט ייעודי על גופו של המטופל כבר בשלב זה, לעיתים הדבר נעשה רק לאחר כניסה לחדר הניתוח.

שלב שלישי: כניסה לחדר הניתוח

המטופל יתבקש להיכנס לחדר הניתוח בליווי אחות ולעלות על מיטת הניתוחים בישיבה או שכיבה בהתאם להנחיות הרופא ובאופן שיפשר לו גישה נוחה למקום ממנו יוסר הנגע. אם הרופא לא סימן את האזור הניתוחי הוא יעשה זאת כעת. האזור כולו יכוסה בבד סטרילי כאשר רק הנגע יישאר חשוף. בגידולים הממוקמים באזור הפנים, לעיתים מכסים את העיניים. לאחר שהכל מוכן, הרופא ירדים את האזור בזריקת הרדמה מקומית. ניתוח מוז מבוצע במרבית המקרים בהרדמה מקומית בלבד כך שהמטופל נשאר ער לחלוטין, שומע ורואה את המתרחש בחדר הניתוח ויכול לתקשר עם הצוות הרפואי.

שלב רביעי: הסרת הגידול

בשלב זה מנתח המוז מסיר את הגידול יחד עם שכבה דקה תחתיו וסביבו. לאחר מכן הרופא מכין "מפת מוז" שהיא ציור מפורט של מראה הפצע הניתוחי, שוליו והרקמה שהוסרה כולל איזה צד הוא העליון ואיזה התחתון, הימני והשמאלי. הפצע הניתוחי נחבש והמטופל מתבקש לגשת לחדר ההמתנה. במרכזים רפואיים רבים, מתבצעים כמה ניתוחי מוז במקביל כך שלאחר סיום שלב זה החדר מחוטא והמטופל הבא מתבקש להיכנס.

שלב חמישי: הכנת הרקמות במעבדה  

בעוד המטופל ממתין בחדר ההמתנה, הרקמה שהוסרה מועברת למעבדה בה הטכנאי מקפיא את הגידול וחותך אותו לשכבות דקות המקודדות בצבעים שונים, כל צבע תואם למיקום הרקמה בעור המטופל. הדגימות מועברות ל"סליידים" (לוחיות זכוכית) המאפשרים בחינה שלהן תחת מיקרוסקופ. מדובר על תהליך קפדני ומדוקדק האורך כשעה והוא השלב הארוך ביותר בניתוח מוז.

שלב שישי: בדיקה מיקרוסקופית של הרקמות שהוסרו על ידי הרופא המנתח

לאחר שהסליידים מוכנים הטכנאי יגיש אותם לבדיקת מנתח המוז. הרופא המנתח הוא זה אשר יבחן ויבדוק את הדגימות ויאבחן את הגידול ולא פתולוג או רופא אחר (יש לכך חשיבות עליונה, כאשר הרופא המנתח אינו זה שמאבחן את הסליידים ההליך מכונה "מוז חלקי" והוא אינו כולל את היתרונות של ניתוח מוז מלא). הרופא יקבל שני סוגים של סליידים: ממרכז הגידול (לאבחון סוג הגידול) ומשוליו. הוא יבחן בדקדקנות את הרקמות תחת מיקרוסקופ כולל שלוחות הגידול ושורשיו אם אלו קיימים, הוא יסמן את ממצאיו על גבי מפת המוז.

שלב שביעי: סיום הניתוח או הסרת שכבה נוספת

מכאן ישנן שתי אפשרויות:

1. במידה ושולי הגידול נקיים מתאים סרטניים ואין ממצאים המעידים על תאי גידול מעבר לרקמה שהוסרה ההליך תם והמטופל יעבור להתאוששות (פרטים על סגירת הפצע הניתוחי בהמשך).
2. אם הרופא מזהה תאי גידול בסליידים שנלקחו משולי הנגע שנכרת הוא יסיר שכבה נוספת, רק במקום בו הוא זיהה כי אכן ישנם תאי גידול. כאן אחד היתרונות הגדולים ביותר של ניתוח מוז, הסרה מינימלית של רקמה תוך הוצאה מקסימלית ואף מלאה של הגידול.

לאחר מכן ממשיכים בשלב 5 ו-6 עד להסרה של כל הרקמות בהן מתגלים תאים סרטניים. ההליך חוזר על עצמו שוב ושוב ככל הנדרש ומסתיים רק כאשר מנתח המוז סמוך ובטוח שלא נותרו תאים סרטניים בשולי הגידול. יש לציין כי המטרה של הניתוח היא הוצאה שלמה ומלאה של כל הרקמה הסרטנית, אך מטבע הדברים, לא ניתן לדעת מראש את גבולות הגידול. אם מתגלה כי הסרה מלאה של הגידול כרוכה בפגיעה במבנים חיוניים, עצבים או פגיעה אסתטית ניכרת הרופא יעצור ויסביר למטופל את ההשלכות של הפעולה ויקבל את אישורו להמשך הניתוח.

סיום ההליך

בסיום ההליך תתקבל החלטה, יחד עם המטופל בדבר טיפול בפצע הניתוחי. אם מדובר על פצע קטן במיוחד, ניתן במקרים רבים להשאיר אותו ללא שחזור או אפילו ללא תפרים. במקרים אחרים המנתח יבקש לחזור להליך נוסף לסגירת הפצע. במקרים בהם הוסרה רקמה רבה ייתכן  שיהיה צורך בהשתלת עור או הליכים משקמים אחרים בשילוב פלסטיקאי.

כמה זמן נמשך ניתוח מוז – Mohs?

ברוב המקרים, ניתוח מוז נמשך כ-4 שעות אך עשוי להימשך זמן רב יותר בשל הצורך להסיר שכבות רקמה נוספות, להכין את הסליידים לבדיקה ולבחון אותם תחת המיקרוסקופ וחוזר חלילה עד להשגת כריתה מלאה של הגידול על כל שוליו. ההמלצה היא לפנות את יום ניתוח למטרה זו ולהתכונן לשהייה ארוכה בבית החולים.

התאוששות והחלמה מניתוח מוז – Mohs

ביום הניתוח – לאחר סגירת החתך הניתוחי, ובהתאם להיקף הניתוח המטופל יעבור להתאוששות קצרה או ארוכה יותר שבסופה הוא ישוחרר לביתו. רצוי מאוד שמלווה ייקח את המטופל לביתו גם אם הניתוח היה קל שכן לאחר הליכים כירורגיים ישנה "נפילת מתח". מומלץ לקחת חופש מן העבודה ומטלות הבית. לאחר כמה שעות, חומרי ההרדמה יפוגו ותיתכן תחושת אי נוחות או כאב. ניתן להיעזר במשככי כאבים.

בימים הראשונים – חשוב מאוד לשמור על הוראות הרופא לטיפול בפצע הניתוחי, היגיינה מרבית ונטילת תרופות אם נרשמו. במידה ומדובר על הסרה של נגע קטן, והמטופל חש בטוח ניתן לחזור לשגרת החיים אם כי מומלץ להימנע מפעילו גופנית מאומצת. במידה ומדובר על ניתוח באזור נרחב, כזה הדורש תפרים או שיקום מורכב יותר, ההמלצה היא להמתין ולאפשר לגוף להחלים בניחותא לפחות למספר ימים.

בשבועות הבאים – במקרים בהם החתך הניתוחי נסגר בתפרים שאינם מסיסים, יש להגיע להסרת תפרים, הרופא ינחה את המטופל מתי להגיע, לרוב כשבוע עד שבועיים לאחר הניתוח. הסימן הניתוחי יחלים בתקופה זו, יתחיל להצטלק ולהתייצב מעט. התייצבות סופית של הסימן הניתוחי מתרחשת רק לאחר כ-18 חודשים.

הוראות כלליות לאחר ניתוח מוז:

• לא לעשן מוצרי טבק או אחרים לפחות למשך 14 יום לאחר הניתוח. עישון מגביר באופן משמעותי את הסיכון לזיהום, מגביל את אספקת הדם לפצע הניתוחי (עד לכדי נמק במקרים מסוימים) ומוריד את סיכויי ההחלמה.
• לאחר הסרת התחבושות והתפרים ולמשך חודשיים יש להימנע מחשיפה ישירה של האזור לשמש.
• יש להקפיד הקפדה יתרה של שימוש במקדם הגנה, ביגוד ארוך וכובע בכל חשיפה לשמש. יש להשתמש במקדם הגנה גם בחורף וגם בצל.
• יש לערוך בדיקה עצמית קפדנית לאיתור נגעים עוריים חדשים ולשים לב במיוחד לאזור בו נערך הניתוח.
• יש להגיע לכל פגישות המעקב כפי שנקבעו, מי שאובחן בעבר עם סרטן העור נמצא בקבוצת סיכון לחלות בו שוב – גילוי מוקדם יכול להציל חיים.

האם יתכנו סיבוכים בניתוח מוז- Mohs? תופעות לוואי?

ניתוח מוז הנעשה על ידי מנתח מוז מיומן ומנוסה אינו כרוך בסיכונים מיוחדים מעבר לאלו הקיימים בכל הליך כירורגי אחר. אלו כוללים סיכון מזערי של דימום, זיהום ופגיעה עצבית. סיכונים אלו נדירים מאוד ומנוהלים על ידי הרופא המנתח והצוות הרפואי. כך למשל, אם ישנו חשש לזיהום המטופל יקבל טיפול אנטיביוטי מונע.

תופעות הלוואי, עוצמתן ומשכן תלויות רבות בהיקף הניתוח והאזור ממנו הוסר הגידול. אי נוחות וכאב, "סימן כחול" ונפיחות יעברו מעצמם ללא כל התערבות (אם יופיעו). ניתן בהחלט להיעזר במשככי כאבים ללא מרשם, במידה ומדובר בניתוח נרחב הרופא יספק מרשם למשככי כאבים חזקים יותר כנהוג לאחר כל הליך כירורגי. כמו בכל ניתוח עור ייתכנו תופעות לוואי אסתטיות, צלקות וסימנים ניתוחיים. היתרון הגדול בניתוח מוז הוא שמוסרת כמות מדויקת מאוד של רקמה כך שההשפעה האסטטית מינימלית יחסית לשיטות אחרות. הרופא המנתח יעשה כל שביכולתו כדי למזער צלקות ולשחזר את האזור בצורה אסתטית, במיוחד כשמדובר על אזורים רגישים כמו הפנים. כדי לתמוך בתהליך ההחלמה יש למלא אחר הוראות הרופא בכל הנוגע לטיפול בפצע. אלו יעזרו למנוע סיכונים ולתרום להחלמה אסתטית יותר של האזור שנותח.

האם נדרשים טיפולים משלימים למיגור הסרטן לאחר הניתוח?

טיפולים משלימים בסרטן העור מעבר לניתוח להסרת הנגע דרושים כאשר הסרטן התפתח לכדי מחלה גרורותית. במקרים אלו, רופא העור יערב אונקולוג ויתקבלו החלטות לגבי המשך הטיפול בהתאם לסוג הסרטן, מצבו הבריאותי של המטופל, גילו, סיווג הגידול ופרמטרים נוספים. כאשר לא מדובר על מחלה גורורתית, לרוב לא יידרש טיפול המשך מעבר לניתוח מוז.

מהי הפרגנוזה עבור מי שעבר ניתוח מוז להסרת גידול סרטני?

סיכויי ההחלמה לאחר ניתוח מוז הם הטובים ביותר מבין כל השיטות להסרת גידולים סרטניים עוריים. הניתוח הוא ה-Gold Standard בתחום במיוחד להסרת גידולים מסוג SCC ו-BCC. שיעור ההצלחה של ניתוח מוז הוא כ-99%. עם זאת, יש לזכור כי מי שאובחן בעבר עם סרטן העור נמצא בקבוצת סיכון לחלות בו שוב ולכן ישנה חשיבות מכרעת לבדיקות תקופתיות (בתדירות שתיקבע על ידי הרופא) שכן גילוי מוקדם מאפשר לפעול בצורה שמרנית בהסרת הגידול, לקצר את משך ועוצמת הטיפולים הדרושים למיגורו, לתמוך בשמירה על אסתטיקה ובמקרים מסוימים – להציל חיים.

תשובות לשאלות נפוצות:

האם יש צורך בהוצאת תפרים?

בהליכים כירורגיים באופן כללי ישנם שני סוגי תפרים: תפרים מסיסים שאין צורך להוציאם ותפרים שדורשים הוצאה לאחר החלמת החתך הניתוחי. כך גם בניתוח מוז, הרופא בוחר את סוג התפר המתאים ביותר בהתחשב בגודל החתך המבוצע ומיקומו ופרמטרים נוספים. תפרים מסיסים כשמם הם, נספגים על ידי הגוף ואין כל צורך בהוצאתם. במידה והתפרים אינם מסיסים הרופא ינחה את המטופל להגיע להוצאת תפרים לאחר כשבוע. במקרים בהם הניתוח בוצע באזור הדורש החלמה ממושכת יותר הוצאת התפרים תעשה לאחר כשבועיים. יש לציין כי במקרים של הסרת נגע קטן במיוחד הרופא יכול לבחור להשאירו ללא תפרים כך שיגליד באופן טבעי.

האם נשארת צלקת לאחר ניתוח מוז – Mohs?

אחת היתרונות הבולטים של ניתוח בשיטה זו על פני שיטות אחרות לכריתת נגעים סרטניים בעור הוא הסרה מדויקת מאוד ומינימלית של רקמה. זאת לצד המאמץ שהרופא המנתח עושה בהסתרת החתך הניתוחי בקפלי העור הטבעיים ככל הניתן מאפשרים לצמצם את שטח הצלקת שתיווצר. עם זאת, חשוב לזכור כי לאחר כל הליך בו נעשה חיתוך בעור והסרת רקמה אכן תיוותר צלקת ואין דרך לצפות בוודאות מה יהיה טיבה וכיצד היא תיראה בתום תקופת ההחלמה. גודלה של הצלקת, צבעה וצורתה תלויים במידה רבה בגילו של המטופל, איכות העור, האזור שנותח, מצב בריאותי כללי וכמובן כישוריו של הרופא המנתח (כירורג כללי לעומת פלסטיקאי למשל). חשוב לומר כי במרבית המקרים מראה הצלקת מתבהר עם הזמן ולאחר כ-18 חודשים ניתן לראות שיפור.

מי רשאי להיות מנתח מוז – Mohs?

מנתח מוז (Mohs Surgeon) הוא מנתח פלסטי או רופא עור שהוכשר והוסמך לבצע את ההליך באופן ספציפי. על מנת לערוך ניתוחים בשיטה זו על הרופא לעבור התמחות ייעודית שכוללת הסרת הגידול בשכבות דקות, אבחון פתולוגי של הרקמות במהלך הניתוח ושחזור האזור שנותח. האיגוד האמריקאי לניתוחי מוז קבע כי על הרופא לבצע מינימום של 400 ניתוחים בשיטה זו בליווי מנתח מוז בכיר.

מהן האלטרנטיבות לניתוח מוז – Mohs?

מבחינת אחוזי הצלחה ותוצאות אסטטיות, כיום אין אלטרנטיבה טובה יותר להסרה של גידולי עור סרטניים מניתוח מוז. עם זאת, ישנן אפשרויות אחרות כאשר מדובר על נגעים סרטניים שלא מתאימים להסרה בשיטה זו ומסיבות אחרות הקשורות לבריאות המטופל, גילו וכן הלאה. אלו כוללים כריתה סטנדרטית בניתוח בו מוסרים שולי רקמה של כ-4 ס"מ, הסרת הנגע באמצעות אלקטרו כירורגיה וטיפולים שאינם כירורגיים כגון הקפאה, טיפול פוטו דינמי ועוד.

מה הוא ניתוח דמוי מוז Mohs-like Procedure ?

על מנת להיקרא מנתח מוז על הרופא להיות מוסמך לא רק בשיטה הכירורגית הספציפית הדרושה לביצוע הניתוח, עליו לבחון ולאבחן את הרקמות שהוסרו תחת המיקרוסקופ בכוחות עצמו – הרופא המנתח הוא גם זה ש"קורא" את הסליידים במעבדה ולא גורם אחר. רק כך ניתן להבטיח שהאוריינטציה של הבדיקה נכונה והגידול אכן הוסר במלואו. כאשר גורם אחר כגון פתולוג הוא זה שמאבחן את הסליידים ההליך מכונה "דמוי מוז" או פסודומוז ואינו כולל את היתרונות הרבים של ניתוח מוז מלא.